心脏叩诊的正常范围表

通过敲击,可以判断心脏的边界,判断心脏和大血管的大小、形状以及在胸廓上的位置。心脏不含气,未被肺覆盖的部分叩诊为实音(绝对浊音),边界为绝对浊音界;双侧心脏被肺脏覆盖的部分叩诊成浊音(相对浊音)。叩诊心界指的是心脏相对浊音界,反映心脏的实际大小。

(一)敲击法

如果被检的人取仰卧位,检查人立在被检查的人右侧,左手叩诊板指与心缘垂直(与肋骨平行)。受检人取坐位时,宜上身直立,平缓地呼吸。检查人员面对被检者而坐,左手叩诊板指一般平行于心缘(与肋骨垂直),但对于消瘦的人也可以采用左手叩诊板指与心缘垂直的方法。判断心浊音界时,宜采用轻(弱)叩诊法,以便听到叩诊音由清变浊来确定心浊音界。

(二)叩诊次序

心脏叩诊首先叩左边界,从心尖搏动最强点2~3cm处开始,沿肋间由外向内,叩诊音由清变浊时,在心尖搏动最强点处开始,然后再敲击板指,然后再敲击板指。这样从下到下,叩到第二肋间,分别作标记。接着叩右界,先沿右锁骨的中线,从上至下,叩诊音由清变浊时为肝上界,于上一肋间(一般为第四肋间)由外向内叩出浊音界,向上移一个肋间,分别于第三、第二肋间由外向内叩出浊音界,并作标记。另外,还标有前正中线和左锁骨中线,用直尺测量左锁骨中线与正中线之间的垂直距离,并作记录,左右相对浊音界各标记点距前中线的垂直距离。心脏叩诊时应根据受检者胖瘦程度,采用适当的力度,用力要均匀,敲打过大或过轻都不能叩打心脏。

(三)正常心浊音界(cardiacdullnessborder)

正常情况下,心脏左缘在第二肋间几乎与胸骨左缘一致,第三肋间逐渐形成一弧形向外凸起,第五肋间处距前中线最远。除第四肋间有轻微偏移的胸骨右缘外,其余肋间几乎与胸骨右缘基本一致。心脏第五肋间正常比浊音界距离7~9cm(锁骨中线距前正中线为8~10cm)。

(四)心浊音界中的构成

心脏左侧边界的第二肋间处与肺动脉相等,第三肋间是左心耳,第四和五肋间是左心室。右边界第二肋间与升主动脉、上静脉相等,右心房位于第三肋间下方。心上界相当于第三肋骨前缘水平,第二肋间以上又称心底浊音区,与主动脉、肺动脉相等。左心室与主动脉连接处呈内凹,称为心腰。心下边界包括右心室和左心室心尖。

(五)心浊音界的变化及临床意义

心脏病变的大小、形态和位置都会受到心脏内部损伤或心外因素的影响而改变。

1.心脏病疾病

(1)左心室增大:左心壁向左下扩大,心腰加深接近直角,使心脏浊音区呈长筒形,或称"主动脉"。主动脉瓣关闭不全和高血压性心脏病等都会发生这种情况。

(2)右室增大:仅有心脏绝对浊音界在轻度增大,而相对浊音界增大不明显。当显著增大时,心脏的相对浊音界向两侧扩展,但由于同时顺钟转位的心脏沿长轴方向,所以向左增大更显著。常见于肺源性心脏病等。

(3)左右心室增大:心浊音界向两侧扩张,左界向左下扩张,呈大而宽。扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭是常见的。

(4)左房增大:当左心房明显增大时,胸骨左缘第三肋间的心浊音界明显扩大,心腰不稳或胀大。二尖瓣狭窄时,左心房和肺动脉均扩大,心腰椎丰满或膨出,心脏浊音界呈梨形,或称“二尖瓣型”。

(5)主动脉扩张或升主动脉瘤:一、二肋间心浊音区增大,并常伴收缩期搏动。

(6)心包积液:当心包积液达到一定量时,心脏浊音界向两侧扩展,其相对浊音区和绝对浊音区几乎相同,坐位时呈三角瓶形。而病人取仰卧位时,心底部浊音区明显增大,心尖部分浊音区可变小。此种心脏浊音界随体位变化的特点,是鉴别心包积液还是全心扩大的关键。

2.心外性因素

(1)胸壁厚薄或肺气肿,心浊音界缩小,重度肺气肿时,可能叩不出心浊音界。

(2)邻近心脏有病变,如胸腔积液、肺浸润或实变、肺部肿块或纵膈淋巴结肿大,心脏浊音区和胸部病变浊音区可以重叠,从而不能分辨心脏本身的浊音区。

(3)胸腔积液。积气:患侧心界叩不出,健侧心浊音界外移。

(4)腹腔积液或巨大的腹腔肿瘤:能使膈上抬起,心脏呈横位,叩诊时心界向左扩大。

(5)心脏左界下压增高时,腹壁鼓区增大,会影响心脏左界下叩诊的准确性。