难治型口鼻大出血

一、口鼻大出血原因

1、外伤性口鼻大出血

外伤性前颅底骨折致大量口鼻腔出血，大多数为钝性暴力损伤，骨折线穿过颅底并损伤经颅底骨缝及裂孔穿行的动脉、静脉及静脉窦引起。

2、鼻咽癌所致口鼻大出血

急性颈动脉破裂需要紧急救治。

再程放疗会明显加重动脉管壁的损伤，使急性颈动脉破裂S发生的风险提高四倍，原因包括：①放疗剂量过大；②鼻咽癌的肿瘤部位和颈动脉较近；③再程放疗会引起颅底骨髓炎，尤其引起岩骨段颈内动脉的副损伤；④再程放疗引起的鼻咽癌组织快速消退，使颈内动脉暴露。

二、口鼻大出血临床表现

1、外伤性口鼻大出血

此类多为前颅底骨折所导致，出血前有颅内吹风样杂音和搏动性突眼，可外伤后立即出现，需就地处理或尽快送至具有抢救条件的医院。

2、鼻咽癌所致口鼻大出血

①发热和恶臭，提示组织坏死伴有感染，常引起病人难以控制的头痛；②反复出现可自止的鼻出血，需要采取积极的治疗措施。另外，当鼻咽癌病人在短时间内反复发生鼻出血或后鼻孔填塞后仍有鼻出血，则需要警惕颈动脉破裂的可能。③术后伤口裂开、伤口感染及组织瓣坏死，提示愈合不良，存在急性颈动脉破裂的风险。

三、影像学特征

1、外伤性口鼻大出血

CT影像上可见明显的骨折线、颅内积气等征象。

2、鼻咽癌所致口鼻大出血

①复发性鼻咽癌病人岩骨段颈内动脉易发动脉瘤；②组织坏死是炎症后期的常见表现，影像学上表现为黏膜溃疡及组织含气表现，可伴有颅底骨质受累，表现为颅底骨髓炎或骨质破坏；③CTA检查若发现对比剂外溢，则提示动脉壁破裂；④肿瘤快速消退导致短期内出现动脉裸露，是动脉破裂的高危影像。

3、鼻咽及头部CTA检查是早期评估病情的重要手段，如有必要即行脑血管（颈内及颈外系血管）造影，如果相关血管发生形态结构的改变，而血管代偿良好应积极栓塞责任血管。

四、口鼻大出血的抢救治疗

1、外伤性口鼻大出血

外伤性前颅底骨折导致口鼻腔大量出血的患者往往病情危重，临床上表现为口鼻腔出血不能自止，出血凶猛，如未及时有效处理，患者出现呼吸道大量误吸和窒息及失血性休克。因此，保持患者呼吸通畅，早期有效止血，纠正休克，是提高抢救率的关键。可采取传统填塞止血法和人工气道建立下气囊导尿管及碘伏纱布条填塞压迫止血法进行救治。如采取以上措施出血仍难以控制，应考虑介入栓塞责任血管。

2、鼻咽癌所致口鼻大出血

患者取头向健侧侧卧、头低位可防止血液误吸入气道，按压患侧颈动脉，建立2路以上静脉通路通常或深静脉置管，保持患者呼吸道通畅，必要时快速气管切开，进行介入治疗，栓塞责任血管。